罗斌医生的科普号

广东省中医院 罗斌引言脊柱外科的医生在日常手术中，做的最多、最常见的就是脊柱内固定术，即椎弓根螺钉固定术，老百姓称为腰椎上钉子，打钉固定。这种手术往往是接近骨科金字塔顶尖的手术，要求解剖清晰、熟练，操作视野清楚，理念先进，稳打稳扎，步步为营。对于主刀医生来说，应该功夫在刀外，详细的查体（视、触、动、量），结合影像学（X片、CT、MR等）评估，诊断是否清楚？责任节段（那几节出了问题）是否明确？手术方案（打几个钉、融合哪几节、理由充分、预计手术效果好）是否确立？等等务必在术前搞清楚。对于医生来说，一天就是几台这种脊柱融合固定手术，而对于病人来说，只希望就这一次手术后舒服的生活一辈子。但是要做出手术的决定，是何其的困难和纠结。需要行腰椎融合内固定术的患者，多为腰椎退行性疾病的中老年患者，即腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、退变性腰椎侧凸等。一般来说，腰椎退行性疾病病程较长、进展缓慢，反复出现的腰腿痛，也就是说腰腿痛七八年、甚至十几年了，时好时坏，针灸理疗弄了不少，最近半年加重，确实走不远了，走个几百米疼痛剧烈，除了买个菜哪也去不了，天天贴药膏，那个苦啊，只有自己心里知道。对于六七十岁的老年人，这种时候是很难受的。想着自己有退休金，儿女也孝顺，可是腿脚不行，去旅游？不敢想啊！身体哪都好，就是走不远，一根筋抽着痛，想想也憋屈！有些老人家是熬着熬着，开始腿没力，脚抬起来费劲，估计神经损伤日久了，赶紧来看看；也有些老太太家里确实看不下去了，步履蹒跚，心有不忍，儿女都动员来做吧。所以，不管是哪种情况，患者和儿女其实都是担忧和恐惧的，因为这是一个“伤筋动骨”的手术，而且这是一个神经边上进出的手术，风险绝对是存在的！老是说医患信息不对称，我也很希望在门诊、在术前能把这些纠结的问题都给解释清楚，但是时间不允许啊，精力也有限啊！骨科专科的研究生，天天泡在临床，就算2-3年毕业了，对于这个手术可能也是一知半解，所以要普通老百姓，短时间内深入的了解是何其困难！但是，确实很想写这么一个科普，能让患者和家属对腰椎融合术（腰椎打钉+椎间融合）有基本的了解，能对自己的情况有初步的判断，能为手术的决策提供一些帮助。以下将掏心掏肺、知无不言、言无不尽，围绕这几方面详细解读，希望能解您心中一丝困惑。一、腰椎后路打钉融合术的常见术式？优缺点是什么？二、哪些病人需要打钉固定？哪些可以再保守治疗看看？三、到底要打几个钉子？是不是片子上有问题的地方都要打上钉子？四、手术的主要风险在哪里？如何预防和规避？手术的获益和代价是什么？五、手术后恢复情况如何？什么时候可以生活自理？手术后还继续痛，是手术失败么？六、出院后的康复、保养细节、功能锻炼怎么做？一、腰椎后路打钉融合术的常见术式？优缺点是什么？说到腰椎后路融合术，经典的开放术式有PLIF和TLIF手术，目前在全国绝大多数省、地级市级三甲医院常规开展，目前改良的TLIF术开展较多，通道（牵拉器械）辅助下的MIS-TLIF（微创）术在此基础上演变而来。UBE技术，即单侧入路双侧通道全脊柱减压术，也需要相当的开放手术经验及解剖基础。一、后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）Briggs和Milligan等在1944年首次描述PLIF（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）技术。1.优点（1）脊柱外科医生熟悉PLIF入路方式，解剖熟练、训练有素。（2）术中可以很好地看到神经根，允许双侧神经同时减压，可以不破坏关节突关节而保持稳定性。（5）后路手术无重要血管、神经丛，安全性相对高，创伤相对前路小。（6）后路打钉融合操作是在直视下神经根及硬膜囊旁边进行的，安全性高。2.缺点（1）术后暴露需要牵拉椎旁肌肉造成明显腰背肌损伤。（2）对硬膜囊和神经根牵拉相对较猛，可能导致神经根损伤、硬膜囊撕裂等并发症的发生。经椎间孔椎间融合技术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)产生于上世纪80年代早期,相较于传统的后方入路椎间融合术,TLIF凭借其独特的优势,目前广泛应用于临床。优点：1.手术入路的优势决定较少的神经牵拉，即对神经根骚扰少，术后恢复快；2.手术范围小，不破坏脊柱后方结构，脊柱稳定性存在，术后锻炼康复快；3.文献报道超过90%的椎间融合率。缺点：1.可能伤及上位神经根；2.中央管部分减压可能不足；二、哪些病人需要腰椎打钉固定？哪些可以再保守治疗看看？ 这个问题确实是很有争议的，关于腰椎融合术的手术指征目前基本的共识不外乎腰椎失稳，重度椎管狭窄，巨大或复发的椎间盘突出，退变严重等。一般来说，反复出现的腰腿痛超过半年，系统保守治疗3个月以上无效，反复发作，患者难以忍受，有手术意愿等应该视为基本的手术指征。而实际上不同的医院，不同的脊柱外科医生，基于知识架构、学术视野、手术习惯、治疗经验、经济驱动等因素的影响，往往手术的决策会很不一样。这就出现了一个病人为了一个腰腿痛，从农村看到县城、从县城看到省城、甚至出问题了以后，跑到北上广一线城市的大医院求医的情况。这本身是一个非常专业的问题，而往往又是患者及其家属需要慎重考虑而又摸不着头脑的问题。到底做不做手术，做什么手术？微创还是开放手术？打几个钉子，融合几个节段？为什么要这么做？优缺点在哪里？风险和收益是什么？不做手术的话，预期效果如何？预后到底怎样？目前的行情基本是这样，西医院开刀的医生，基本上病情有点挨着边的，都让开刀去了；保守治疗不做手术的医生，当然一门心思保守治疗，也说不出个预期，先弄着看看吧，反正针灸理疗也不贵，过了3个月到半年如果病情还是没有好转，或者反复发作，只有把这个烫手的山芋让出去，找骨科外科医生吧，看看有无办法。到头来耽误病情，延误时机以后受苦的还是患者本身。如果一定要提出一个合适的评估标准，要么就是找个一个非常值得信任的相熟的专业医生，由他们做出评判，因为熟，所以会站在你的角度考虑问题。要么就是像买衣服一样，货比三家，西医院、中医院的脊柱外科专家、中医院的传统疗法专家，分别给出意见，如果高度符合，那高概率就是这个办法；如果相去甚远，意见不同，也就是还有保守治疗的可能，大可从简单的治疗开始。所谓看病难，看大病难，很多时候还是缺些机会、资源和缘分。但是有些人占尽资源了，如果政治和权力让医生有压力的时候，却又不一定得到最公正和及时的治疗。本来是很纯粹的看病和治病，变得畏手畏脚，超级复杂，不得不说，这也是另外一种悲哀。 三、到底要打几个钉子？是不是片子上有问题的地方都要打上钉子？这也是非常专业的问题，对患者来说就是手术创伤大小和经济的问题。对医生来说，就要考虑近期效果，远期效果、固定稳固程度，临近节段退变加快等问题。一般来说，中老年人腰椎广泛退变是可以理解和接受的，脊柱外科的医生不能看着片子做手术，术前必须明确责任节段，有些病人是影像重，症状轻，有些是影像轻，症状重，需要区别对待。手术减压和固定的范围应恰当，既解决近期的疼痛，又希望3-5年内这个患者不会因为同一个腰椎问题而再次手术，但又不能过多的做预防性手术，毕竟打钉多了，弯腰受限，手术后腰背疤痕广泛，会有一定程度的影响生活质量。内固定只是在融合术的早期临时固定起效，一般半年后，钉子支撑作用不大了，而是以融合后的力量传导为主。所以，进口和国产器械的作用区别应该不大。随着日后医保政策的改革，高值耗材的费用大幅度下降后，绝大部分医生在器械选择，手术决策方面考量和实施会越来越规范。简单点说，同一个病人，在同一家顶级医院的脊柱外科，三个不同的教授，可能会有三种手术方案，比如说：单边固定，两个钉；双侧固定，四个钉；两个节段融合，六个钉，全椎板切除减压等；这与主刀的手术习惯，治疗经验，远期信心和责任感有关。谁都没有对错，怎么做都行，但是做了就要负责任，这是规矩。在规范的脊柱专科，术前都会遛一下片子（术前讨论），几个大佬都同意的方案，一般没有争议。有争议的意见，一般是兼听则明，最后还是主刀医生决定手术方案，因为他给你负责。 四、手术的主要风险在哪里？如何预防和规避？手术的获益和代价是什么？只要是手术就一定会伴随着风险，没有医生能100%确定没有风险。有麻醉风险、药物过敏风险、心肺功能风险、护理风险等等，主要与患者的基础情况，心肺功能储备，抗手术打击能力，麻醉水平深浅的控制能力、意外事件的预估的处理能力，主刀的手术经验等有密切关系。每次术前谈话签字，说实话，对患者和家属来说，天书一样，写的非常吓人，但是箭在弦上，慌也没用。要下这个手术的决心，非常不易，一方面是确实疼痛难受，忍无可忍，一方面是多方打听考虑，这家医院，这个医生做这些手术口碑挺好，所以，就这么来手术的，完全就是一个信任和托付！老人家一般最担心最害怕神经损伤，瘫痪了，卧床不起，终身需要别人伺候，觉得害人害己；第二个是担心症状不缓解，做了还是痛，甚至比以前更严重。对于术中神经损伤，术后疼痛反复，确实有一定的发生率，原因也有很多，但是最主要是术前评估和术中操作，一点不能马虎。术前分析椎弓根的粗细，选择钉子的大小，设计打入的角度；术中减压的精细程度，尽量减少神经根的刺激和牵拉等，注意全程的保护理念，关闭术口前，反复探查确认术区的情况：植骨块残留？神经根紧张？髓核残留？等等，甚至放置引流管时，注意避免过深，避免刺激压迫神经根。其他诸如，术后融合器cage移位、断钉断棒、术后深部感染等等都是潜在的风险，相关因素很多，先进的手术理念，合理的手术方案和设计，优良规范的手术环境等，能在很大程度上降低手术风险。当把所有的细节都捋清楚，做到位，流程规范正确，剩下的千分之一就只能交给天意了。对于手术的获益和代价，大部分医生不会讲得太清楚，我觉得这个反而是要让患者知情同意的很重要的一点。很多医生在门诊初次见面的时候，为了让患者心安，只会告诉他，你这种情况需要做手术，术后会疼痛缓解，两三天就下地走路了，简单了了。术前谈话，基本也不深入，反正觉得患者也不懂，说多了，怕吓跑了。这个东西就像买车一样，到底哪里好，哪里不好，外形好看，但是内饰不行，能接受不？同样，咱们手术打上钉子，能大部分缓解疼痛，能解决走不远的问题，但是腰会硬一点，弯腰会受限一点，能接受不？或者术前又痛又麻，站不久走不远，术后基本不痛，走路明显好转，但是还是麻，而且估计半年到一年也不一定能好转，可能1-2年后逐渐可以缓解一些，能接受不？还有腰椎术后一般需要多卧床休息，腰围保护3个月，不建议逛公园，拿重东西，基本就是生活自理，不能顾及家里，能安排不？凡此种种，事无巨细，应该多沟通了解，患者和家属内心有权衡，总体来说，获益必须远大于代价，这个手术做得才有价值。五、手术后恢复情况如何？什么时候可以生活自理？手术后还继续痛，是手术失败么？全麻后的腰椎融合术，恢复情况因人而异，一般手术室出来的第一天难受一点，麻醉未完全清醒，监护仪器、吸氧、打针等各种管道连着，晕晕沉沉，有些想吐。也有些病人，麻醉层次控制得好，苏醒恢复较快，出来后一两个小时就精神恢复，对答流利。手术后第二天去拍片复查，如果术中顺利，术后复查无异常，主刀医生信心足，第二天就可以戴腰围下地活动，生活基本自理。一般术后2-3天视术口引流的情况可以拔除，在北上广的大医院里，床位紧张，术后3-5天可以出院。术口一般都是美容缝合，基本不需要考虑拆线，如果是普通丝线缝合，术后12-14天拆除缝线。术后3个月内需要戴腰围适当下地活动，卧床休息为主，避免负重，过多弯腰等。在规范的术后随访里，出院后第1、3、6、12个月需要复诊，复查腰椎X片或者CT，看看钉道，植骨融合，邻近节段等问题。看看腰腿痛，下肢麻痹等情况的改善程度，根据复查的情况，指导下一步的康复注意事项。有一部分患者术后出现疼痛加重，这种情况非常容易引起患者的焦虑，那么辛苦折腾做个手术，结果还是痛，甚至更痛了，是不是手术出了问题？第一，如果术前下肢不痛，术后出现了疼痛，明显的活动受限，高度警惕出现了问题，这种情况不多见，但还是会时有见到报道。第二，如果手术出来以后，腰腿痛更厉害了，打杜冷丁都止不住痛，那就要认真反思那个环节出了问题，有时候居然是引流管放深了一点，刚好碰到神经根！罕见！也非常冤枉啊！第三，如果术后前三天挺好，腰腿痛明显缓解，非常高兴，第四五天开始又有些扯着痛，考虑为术后神经根水肿反应，用点药，1-2周也能好转，虚惊一场。有一定的发生几率，与手术无关。第四，术后是没那么痛了，但是疼痛的地方变了，躺着还行，一走就痛，瘸了，不能伸直腿走路了...可以说术后疼痛是五花八门，脊柱外科的医生是见惯不怪，病人是提心吊胆啊！一句话，术后有任何疑问，及时复查三维CT+钉道密扫，必要时复查腰椎MR等，不要让患者和医生自己带着疑问出院，及早发现和处理，必要时二次手术探查翻修。特别是脊柱外科，风险无处不在！六、出院后的康复、保养细节、功能锻炼怎么做？这是患者非常关心的问题，没有明确的定论，以主刀医生的建议为主。如果术中主刀医生的信心很足，术后效果良好，患者一般情况好，骨质疏松程度不严重（钉道把持力可），那么术后2-3天可以在腰围辅助下地活动。切记保持躯干的同轴活动，避免腰部扭转，戴好腰围后侧身起床，避免半躺，弯腰等。很多病人嫌麻烦，或者自己躺在床上戴不了腰围，干脆起来再戴，有一定的拔钉风险，特别是骨质疏松严重或者术中钉道不稳的病人，特别要注意，对于主刀医生反复强调的注意事项，一定有他的担忧和理由，尽量遵照医嘱活动。对于高龄患者应注意加强心肺功能锻炼，如上肢打拳、扩胸运动、下肢凌空蹬足等，视自身体力，逐渐增加运动强度，锻炼的好处在于起床时不头晕，肌肉有力量下地走路稳，防治卧床并发症，减少术后神经根粘连等。同时高龄卧床应注意抗凝防血栓、积极的抗骨质疏松等治疗。一般术后3月内，应避免久行、久坐或者长途旅行，避免弯腰搬重物，以生活自理为主，如果期间出现腰臀部酸痛、疼痛，应是出现不适的提醒信号，不应坚持久坐活动，应该及时的卧床休息，反思最近的活动情况，一般经过几天卧床后都能大部分缓解。老年患者大多躺不住，睡不着，自觉躺着很难受，很想早点起来活动，好不容易起来一次，一坐坐半天；有些是家里天天来客人、朋友、战友探望，不起来接待又不好意思，坐久了又硬撑！开始有些腰酸，不太在意，或者是继续硬撑，这个时间家人要特别提醒，往往危险就是这样开始的。所以，术后三个月内，严防死守，毕竟伤筋动骨，这是有期限的等待，而且是恢复的黄金时期，家人多陪伴，多提醒。门诊多见术后1个多月，疼痛加重，再次就诊，赶紧复查片子，虽然多是虚惊一场，但是早一点注意，早一点避免总是利大于弊的。建议术后3个月内卧床休息为主，床上积极的四肢功能锻炼，适度的拱桥腰背肌锻炼，每天起床7-8次，每次不超过30min，年轻患者可以适当延长，但最好不超过1小时，能解决生活日常问题，切记务必戴好腰围起床。不建议外出长途活动，活动范围以10min内可以回家为宜，万一不适，及时回家卧床。反之，如果术中出现了脑脊液漏（术中意外，或者严重椎管狭窄的高龄患者多见），术后可疑感染，术中反复置钉、钉道不稳，重度滑脱等情况，一般需要延长卧床时间，尽量减少起床活动，同时给予抗感染、抗骨质疏松、神经营养、补液支持等治疗。情况特殊的，以主刀术后随访的康复意见为准。罗斌，医学博士，主治医师 擅长：老年脊柱压缩性骨折、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、各型颈椎病的保守、 微创及开放手术治疗、老年髋膝关节退行性疾病的诊治。 复杂的四肢创伤骨折，尤其对桡骨远端骨折的中医特色小夹板保守治疗有独到的见解。（注：部分图片来源于网络，如有侵权，告知删除）

导语：随着人民生活水平的提高，我国痛风发病率逐年升高。在罗医生的门诊小到十几岁、大到八十几岁都在承受着痛风带来的痛苦。痛风到底有多痛？痛风患者应该深有体会，有人说像踩在针刺上，一点都不敢动；有人说像虫子在啃噬你的骨头，彻夜难眠；也有人说睡觉前还好好的，睡醒就动不了了，五花八门、各种各样，一句话：难受的不行！有些患者初次发作，对这个病完全没有头绪；有些老痛风反复发作十多年了，越来越麻烦，各种中药、西药、土方折腾了很久，完全没有了信心和方向。更有痛风晚期患者，四肢肿胀畸形，大块的痛风石突起，大冬天的买不到合适的鞋出门，只能坐轮椅，触目惊心！也有高龄痛风急性发作，同时肾功能衰竭，透析偷生，苦不堪言，用药投鼠忌器，非常棘手！罗医生查阅大量文献资料，结合临床所见，治疗所悟，探访名师，沟通中、西医学的特长，深度解读，权威发布，希望为广大的痛风患者给予信心和帮助。以下一定有您关心的内容：1.哪些人容易得痛风？为何男多于女？2.尿酸高就一定会得痛风么？尿酸不高就肯定不是痛风么？3.我已经在饮食方面很注意了，不该吃的绝对不吃了，为什么尿酸还是高，为什么还会痛风发作？4.痛风发作和急性踝关节扭伤如何鉴别？5.积极的降尿酸治疗几个月后，尿酸终于降下来了，但是停药一段时间后为何又升高了？6.尿酸高于多少必须吃药降尿酸？吃什么药最好？尿酸高，不痛不想吃药结局会怎样？7.痛风急性发作的时候，最快的止痛方法是什么？8.中医药对痛风的认识和治疗特色是什么？是真正的治本求源吗？9.最正确的饮食禁忌：哪些坚决不能吃？哪些尽量少吃？哪些可以多吃？10.有了痛风石该怎么办？一、哪些人容易得痛风？为什么男多于女？这个图片很好理解，罗医生经常跟病人笑称：这是富贵病！与生活水平密切相关，越是胡吃海喝，越是应酬不断，夜夜笙歌，越是容易发病！痛风多见于中年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性，痛风发生有年轻化趋势。至于为什么男多于女，目前的研究认为与女性雌激素水平有关，育龄期的妇女因为雌激素水平较高，有助于抑制尿酸水平，所以极少患痛风。（上帝是公平的，男有痛风，女有痛经！）二、尿酸高就一定会得痛风么？尿酸不高就肯定不是痛风么？首先要搞清楚这两个概念：1.高尿酸血症：在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性、绝经后女性高于420μmol/L，女性（绝经前）高于360μmol/L。2.痛风：单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。当血尿酸浓度过高和(或)在酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在骨关节、肾脏和皮下等组织，导致痛风性关节炎、痛风肾和痛风石等。高尿酸血症患者在没有出现痛风症状时，可称为无症状性高尿酸血症，并可在少数人身上终身存在。因此，有高尿酸血症者，不一定全部发展成痛风。据研究，只有5%~12%的高尿酸血症病人最终发展为痛风，绝大多数病人终身不发作。无痛风发作的高尿酸血症病人，是由于高尿酸血症的程度和持续时间没有达到一定程度，这可能是各种药物和饮食因素而造成暂时性高尿酸血症，只要消除这些因素就可以恢复正常。临床上有时见到，一些典型的急性发作、红肿热痛明显的痛风患者，查血尿酸不高，这可能是口服药物作用的结果，即血液内尿酸水平不高（暂时性），但关节内仍有尿酸结晶沉积。需要有经验的医生结合病史综合判断。三、我已经在饮食方面很注意了，不该吃的绝对不吃了，为什么尿酸还是高，为什么还会痛风发作？很多患者都有这样的疑问，都那么清淡了，还是会痛风发作，干脆不管了，又开始胡吃海喝了。所以要澄清一下，注意饮食肯定是对的，最起码减少诱发和加重的因素，饮食等外源性的因素只占尿酸代谢的20%，人体自身的内在代谢等内源性因素占80%，也就是说，如果您本身的尿酸代谢有问题，或者肾功能对尿酸的排泄有障碍，都有可能引起尿酸的升高，导致痛风发作，如果这个时候还不注意饮食，就会变本加厉了！四、痛风发作和急性踝关节扭伤如何鉴别？有些痛风患者发作前去踢了场球或者打篮球，当时没有明显踝关节扭伤，走路回家没有问题，第二天觉得好像踝关节有点不舒服，但不影响走路，就不管它，第三天疼痛加重了，觉得可能跟打球运动扭伤有关，就拼命搓药油，结果晚上就动不了了，以为搓油搓坏了。究其原因，与剧烈运动，体液丢失，尿酸水平波动诱发痛风有关。鉴别要点：急性踝关节扭伤有明确的外伤史，当时就疼痛、肿胀了，不会等到第三天才跳出来发作的。这种疼痛进展迅速，局部红肿、摸上去皮肤温度高的，又有痛风病史，应该高度怀疑痛风。五、积极的降尿酸治疗几个月后，尿酸终于降下来了，但是停药一段时间后又升高了？这个确实很烦，吃了几个月的药，盼星星盼月亮的，终于复查尿酸降下来了，正常了。肯定不想吃药了，停下来一段时间再去复查，妈呀又高了。心情非常的沮丧！尿酸为何去而复返，必须深刻理解尿酸代谢的过程就茅塞顿开了！吃药控制尿酸，只能抑制血液里尿酸的生成或者促进排泄，这个肯定是有用的，起码血液里面的指标好了，但是各关节里面的结晶还在啊，这个是最顽固的。一边降尿酸，一边关节里的结晶就会溶解出来进入血液循环，如果您的治疗周期和疗程不足，很快尿酸就会升上来。至于要吃药治疗多久？要视乎您病史有多长，以前沉积下来有多少痛风结晶，这债--得慢慢还！六、尿酸高于多少必须吃药降尿酸？吃什么药最好？尿酸高，不痛不想吃药结局会怎样？长期患有高尿酸血症的人应该积极进行药物降酸治疗，将关节里面的那些沉积的尿酸盐结晶溶解才能够减少痛风的急性发作。当一个人体内的血尿酸大于540μmol/L时，就应该无条件的接受降酸治疗，治疗的目标就是尿酸<360μmol/L。当一个人的血尿酸大于480μmol/L，同时曾经痛风发作1次以上，也应该积极的进行药物降酸治疗了。降尿酸治疗药物选择：抑制生成，促进排泄或者两者合用，抑制生成主要有别嘌醇和非布司他，对于亚裔人群首先推荐非布司他。促排泄的主要为苯溴马隆和丙磺舒。1.别嘌醇：阻断尿酸合成途径，减少尿酸的生成。1片50mg，每天两次，每次1片。有一定的肝肾功能影响，要定期复查肝肾功能。据报道有一定的过敏反应现象，曾目睹发生过严重的过敏致大面积剥脱性皮炎致死亡病例。2.苯溴马隆：促进肾小球对尿酸的排泄，1天1片。要多喝水，不然尿中尿酸浓度过高，容易在肾里会形成结石造成肾损害。3.非布司他（非布索坦）：阻断尿酸合成途径，减少尿酸的生成。副作用较小，价格偏高，每天一片，当然，对于富贵病来说，这不算什么，罗医生首选推荐给痛风反复发作的高尿酸患者。没有症状的高尿酸血症，或者痛风患者的间隙期不痛的时候，不想吃药（可能是懒或者侥幸心理，寄希望于饮食控制降酸？）会怎么样？后果远超您的想象！因为高尿酸正在无声无息的侵害着您的重要器官（心血管、肾脏、关节软骨等），而您却浑然不知！七、痛风急性发作的时候，最快的止痛方法是什么？痛风之为名，是因为进展迅速，来去如风。最常见的发病部位在脚上，每次发作，走不了路，上不了班，下不了床，但是屁股后面又一大堆事，急得不行！很多病人来的时候，第一诉求：马上止痛！我明天要出差，赶飞机！我明天要开车，跑长途！？OMG！罗医生倾尽所能，建议如下：1.首选使用消炎止痛药：依托考昔、扶他林、西乐葆等。选择一种即可，多种联用，不增加止痛效果，反而增加胃出血风险。强烈推荐：依托考昔片，针对痛风发作的一线用药。刚开始发作有点痛的当天，就开始服用依托考昔，前两天每天2片（120mg），后三天每天1片（60mg），饭后半小时服用，最好配合护胃药物一起吃。止痛效果杠杠的！2.秋水仙碱：痛风，急性期，首剂加倍，每两小时0.5mg直至症状缓解或出现胃肠道反应，每24小时不超过6mg。由于胃肠道反应较大，不建议长期、大剂量使用。3.糖皮质激素：激素的最大作用就是抗炎，而痛风发作的本质就是局部的炎症扩散。考虑到激素的副作用较多，罗医生最江湖的一招：小剂量、局部痛处点刺注射，快速起效镇痛。若配合依托考昔，效果立竿见影！一般6-12h内大部分疼痛能缓解。4.局部硫酸镁湿敷或者清热凉血、解毒止痛中药膏剂凉敷。痛风急性发作48h内禁止热敷！也不建议冰敷，因为低温刺激不利于炎症消退，同时可能使痛风结晶沉积的更多。八、中医药对痛风的认识和治疗特色是什么？是真正的治本求源吗？痛风属于中医痹证范畴，风寒湿三气杂至合而为痹，岭南地区属于湿热之地，故而痛风高发，临床中患者多表现为风湿痹阻、湿热阻滞及寒热错杂等证型。痛风多以浊瘀为患，加上腰下关节的病变，中医学认为此属肾气不足，故多以泄浊化瘀，补益肝肾为治疗大法，配以疏风祛湿、清热祛湿及祛风散寒清热等方法，从而有效改善炎症，让疼痛得到较好的缓解和控制。这是中医的独门止痛药。对于痛风的患者，罗医生推荐采用中西医结合的方法，已经公认的降尿酸药物效果明确，起效快，临床上我们作为一线使用，中西医结合疗效更快更明显，中药不仅能增效减毒，改善症状，减少复发，同时也在一定程度上改善了患者的生存质量。你会发现，在尿酸稳步下降的情况下，患者的症状有了明显的改善。中医治疗注重的是患者全身机能的调整，阴阳调和，百病难生，从而减少复发率。这就是为什么同样的环境，同样的饮食习惯，有些人得痛风，有些人就没事，先天禀赋的差异，肾气泄浊能力的大小等，通过后天的调养，固本清源。九、最正确的饮食禁忌：哪些坚决不能吃？哪些尽量少吃？哪些可以多吃？1.动物内脏、浓肉汤肉汁、贝类海产品坚决不吃；酒类中嘌呤含量一般很少，但酒精在体内会转变成乙酸，然后会抑制尿酸在肾脏的排泄。不同酒类引起的痛风风险不一样，从大到小依次为：陈年黄酒＞啤酒＞普通黄酒＞白酒＞红酒。啤酒、黄酒等嘌呤含量较高，一定要避免。如果确实避免不了应酬，罗医生建议喝一点红酒，严格控制在50ml以内，也就是一小杯。2.牛、羊、猪肉尽量少吃；鱼类：三文鱼、鲍鱼、鱿鱼等；含较多果糖的果汁；3.牛奶、鸡蛋可以吃；绝大部分新鲜的蔬菜水果可以多吃；常见的粗粮、面食不忌讳；大量喝温水。十、有了痛风石该怎么办？痛风石是突出皮肤表面的芝麻到鸡蛋大小，黄白色的结节；质地一般较坚硬；表面薄，皮肤破溃后排出白色糊状物(尿酸盐结晶)，破溃口较难愈合，但很少继发感染；有些痛风石沉积在体表，如耳轮和关节周围，我们的肉眼就可以看到。人体除中枢神经系统外，几乎所有组织中均可形成痛风石，这个过程平均需要十多年。痛风石如果不大，不影响脏器功能，不必手术治疗，因为手术切除痛风石并不能根治本病。强调长期规范降尿酸治疗，早期发现小痛风石的，血尿酸控制到＜300μmol/L。手术切除治疗的指征：1.痛风石影响关节功能或压迫神经；2.切除因尿酸盐侵蚀的坏死指(趾)或矫正畸形的关节；3.切除巨大的痛风石以减轻肾脏负担；罗医生曾经亲手从一位患者四肢上切下来几斤的痛风石，大小伤口十余处，每天换药花费2小时，病房恶臭难闻，伤口渗液不断，难以愈合，至今仍历历在目，触目惊心！这种伤口通常愈合较慢，并不是首选的治疗，必须配合积极的降尿酸治疗才行。结语：痛风，来去如风，突然发作，疼痛难忍，其反复发作多因治疗方法选择不当或是日常预防不当引起，一定要选择正规的专科进行规范化治疗，一定要有信心，要坚信痛风是可治可防的，只是时间和方法的问题。“管住嘴，迈开腿，降体重，多喝水”。痛风患者须谨记！（部分图片来源于网络，如有侵权，请告知删除。）罗斌，医学博士擅长：老年脊柱压缩性骨折、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、各型颈椎病的保守、 微创及开放手术治疗、老年髋膝关节退行性疾病的诊治。 复杂的四肢创伤骨折，尤其对桡骨远端骨折的中医特色小夹板保守治疗有独到的见解。

直播时间：2020年12月03日19:59主讲人：罗斌主治医师广东省中医院骨科

转自广东省中医院-风湿亭公众号 医学指导：广东省中医院风湿科 何羿婷主任人们常说的风湿，中医称之为“痹病”，其发生与人体正气不足，感受风、寒、湿、热之邪密切相关。如何顾护正气，有效避免外邪的入侵？“风湿亭”将每周推送有关风湿防与治的科普知识，教您远离风湿，为筋骨强壮保驾护航！痛风性关节炎的发病率逐年升高，来门诊就医的痛风患者也越来越多。痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄障碍，导致的单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，治疗后关节红肿热痛可控制，但易反复发作，所以痛风患者应在医生的指导下进行系统规律的降尿酸治疗，同时还要注意限制嘌呤的摄入，适当锻炼，多饮水等。从中医的治疗方面来说，除了中药汤剂，中医外治法比如针灸、放血、按摩等，这些对痛风也都有较好的防治作用。今天小编就为大家介绍几个痛风常用的保健按摩穴位。大敦穴定位：大敦穴位于足大趾末节外侧，距趾甲角0.1寸(指寸)。功效：大敦穴属足厥阴肝经，为肝经之井穴，具有调理肝肾、理血的作用。主治：肝肾、少腹等疾患，并能治疗穴位所在部位的肿痛。大敦穴可作为“阿是穴”治疗痛风性关节炎引起的足趾疼痛，其中，尤以足大趾疼痛适宜。长期坚持，可缓解痛风的足大趾肿痛不适等。操作：用拇指指尖掐按大敦穴2~3分钟，力度由轻至重再至轻，手法连贯。腕骨穴定位：腕骨穴位于手掌尺侧，当第五掌骨基底与钩骨之间的凹陷处，赤白肉际处。功效：腕骨穴属于手太阳小肠经原穴，具有疏太阳经邪、清小肠湿热作用。主治：头项强痛、耳鸣、目翳、黃疸、指挛腕痛。同时可促进机体水液代谢，帮助带走体内多余的尿酸盐，预防痛风的并发症——泌尿系统结石形成，从而减少痛风的发作机会。操作：用拇指指尖点按腕骨穴2~3分钟,力度适中，手法连贯，至局部有胀痛感即可。风市穴定位：风市穴位于大腿外侧的中线上，当腘横纹水平线上7寸。功效：风市穴是足少阳胆经的常用腧穴之一，是治疗风邪的要穴，具有祛风化湿、通经活络的作用。主治：半身不遂、下肢痿痹、腰腿疼痛、坐骨神经痛等病症。“风为百病之长”,六淫的其他邪气多依附于风而起病，痛风病机之一就有风邪，因此，刺激风市穴，能够有效缓解痛风诸症。长期坚持，可缓解各型痛风性关节炎的关节疼痛。操作：用中指指尖按揉风市穴2~3分钟，力度由轻至重再至轻，按摩至局部有酸胀感为宜手法连贯。长期坚持，可改善下肢痿痹，腰腿疼痛等症状。或者用艾条温和悬灸风市穴5~10分钟，皮肤微微发红发热即可。复溜穴定位：复溜穴位于小腿内侧，太溪穴直上2寸跟腱的前方。功效：复溜穴属足少阴肾经，为肾经之经穴，具有补肾益阴、温阳利水的作用。主治：水肿、腹胀、腹泻、肾炎等病症。每天坚持，能够治疗腿肿、脚痛。复溜穴善治水液代谢失常疾病，既可用于痛风属湿邪为病者，又能帮助减少尿酸盐在人体内的堆积，減少痛风的发作次数。操作：用拇指指腹按揉100~200次，力度由轻至重再至轻，手法连贯。阳陵泉穴定位：阳陵泉位于小腿外侧，腓骨小头前下方的凹陷中。功效：阳陵泉为足少阳胆经穴位，八会穴之筋会，是筋气聚会之处。具有清热化湿，行血祛瘀的作用。主治：下肢痿痹、膝关节炎等病证。长期坚持，可改善下肢痿痹、痛风引起的膝关节疼痛等。操作：用手指指腹按揉3-5分钟，力度适中，手法连贯，按摩至局部有酸胀感为宜。曲池穴定位：曲池穴位于肘横纹外侧端，屈肘，当尺泽与肱骨外上髁连线中点。功效：曲池穴为大肠经之合穴，具有清邪热、调气血、祛风湿、利关节的作用。主治：主治咽喉肿痛、热病、上肢不遂、手臂肿痛等病症，能够缓解痛风性关节炎的手、肩、臂疼痛。长期坚持，可防治肩、臂、肘疼痛。操作：用拇指指腹揉按曲池穴，力度适中，手法连贯，至穴位处有胀感为宜。手三里穴定位：手三里位于前臂背面桡侧，当阳溪与曲池的连线上，肘横纹下2寸。功效：手三里穴为手阳明大肠经上的重要穴位之一，是个养生强健穴，可以增强免疫力。具有调养气血、通经活络的作用。主治：目痛、上肢痹痛、肘臂疼痛等病症，每天坚持，可用于痛风上肢关节疼痛不适者。操作：用拇指指腹按揉100~200次，力度由轻至重再至轻，按摩至局部有酸胀感为宜，手法连贯。

本文转自药评中心公众号一、什么是骨质疏松骨质疏松症是指以骨量丢失、骨组织显微结构破坏或骨强度下降所致的骨脆性增加和易于骨折为特征的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。二、骨质疏松风险1分钟测试题骨质疏松风险1分钟测试题是根据患者简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者判断是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。该测试题简单快速，易于操作，但仅能作为初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断。三、骨质疏松症初级预防骨质疏松性骨折会增加致残率或致死率，因此骨质疏松症的预防与治疗同等重要。四、骨质疏松幕后凶手骨质疏松是老年人骨折最主要的原因。但部分骨折患者并非由钙、维生素D缺乏或疾病引起，而是药物因素引起，即药源性骨折。五、骨质疏松的药物治疗作者：Gcplive来源：药评中心

作者：Gcplive来源：药评中心11月13日，美国风湿病学会（ACR）隆重发布了2020痛风临床实践指南（草案）。余金泉副主任医师，第一时间对更新的要点进行了介绍。该指南中有不少内容颠覆了我们的认知，下面让我们一起来解读。1. 急性期就开始降尿酸治疗既往的国内外诊疗指南均推荐急性发作缓解后再开始降尿酸治疗，一是担心急性期降尿酸治疗可能会加重炎症反应，二是担心患者依从性差。最新国内外研究结果显示：●急性期小剂量降尿酸治疗不会加重疼痛或延长痛风疼痛时间；●急性期小剂量起始降尿酸治疗可缩短血尿酸达到目标值的时间，提高达标率；●急性期开始降尿酸治疗能降低后期慢性肾脏损伤的风险；●急性期小剂量起始降尿酸治疗与急性期病情缓解后起始降尿酸治疗相比，依从性无显著差异。因此，在有效抗炎治疗的基础上，急性期可以开始降尿酸治疗，但需要从小剂量开始，并警惕相关不良反应。2. 有条件反对无症状高尿酸血症进行药物降尿酸治疗目前，国外诊疗指南均不推荐无症状高尿酸血症常规进行药物降尿酸治疗。一是因为，痛风急性发作常由血尿酸水平的突然升高诱发，更多的情况下是因血尿酸水平突然降低触发。二是因为，虽然血尿酸升高的人发生心脑血管疾病的风险高于其他人，但尚未证实药物降尿酸治疗降低心血管疾病发生风险。三是因为，抑制尿酸合成药（非布司他）本身可增加心血管事件发生风险，促进尿酸排泄药苯溴马隆本身可引起肝损害。温馨提示：2017年版《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》推荐：无痛风发作，但出现以下任何一项：高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，且血尿酸水平＞480μmol/L时，开始药物降尿酸治疗。请遵医嘱用药，不要擅自停药！3. 推荐无限期使用降尿酸治疗药物降低及维持血尿酸＜360μmol/L。当血尿酸≤300μmol/L时，可以预防尿酸盐结晶的进一步形成，同时消除现有的结晶。经过几年的成功降尿酸治疗，当痛风石已消除且患者仍然无症状时，可以调整降尿酸药剂量，维持血尿酸＜360μmol/L。温馨提示：高尿酸血症是机体嘌呤代谢紊乱导致的尿酸生成增多和／或排泄减少所致，发病原因包括遗传、年龄和性别、饮食、药物、慢性疾病等。终身持续降尿酸治疗，除非成功去除了可逆因素并达到临床“治愈”。4. 反对碱化尿液治疗国内一项随机对照研究结果显示，口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，约为50μmol/L。另外，长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留，不仅可引起和加重高血压病情，而且可诱发心力衰竭。苯溴马隆开始治疗时，有大量尿酸随尿排出。为预防尿酸结晶，整个治疗期间都需大量饮水（不得少于1.5～2升）。5. 秋水仙碱不要按国内说明书用痛风急性发作时：●秋水仙碱推荐的用法用量为：起始负荷剂量为1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后按照0.5mg，1～3次／日。降尿酸治疗初期：由于血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，预防性使用秋水仙碱至少3～6个月可减少痛风的急性发作。●秋水仙碱的推荐的用法用量为0.5~1.0mg/日。6. 反对维生素C补充剂维生素C补充剂（500~1500mg/d）仅有微弱的促尿酸排泄作用，约为50μmol/L。大剂量可能导致高草酸尿和肾草酸钙结石形成。水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。高尿酸血症患者可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。7. 限制高果糖玉米糖浆摄入高果糖玉米糖浆是由玉米淀粉经过水解、糖化、异构等工艺制成的一种与蔗糖甜度相当的天然液体甜味剂，主要成分是果糖和葡萄糖。研究结果显示：●与葡萄糖相比，果糖更容易造成人体脏器内脂肪的沉积、降低胰岛素的敏感度，从而导致胰岛素抵抗升高，增加糖尿病发病风险。●果糖的摄入可升高血尿酸水平，诱发痛风，并且是导致慢性肾脏病发病和进展的重要因素。果糖的摄入主要来源于含糖饮料、甜食和水果。果糖成分较高的水果包括苹果、橙子等。8. 降尿酸治疗不推荐首选促尿酸排泄药物降尿酸治疗首选别嘌醇，推荐亚裔人群使用别嘌醇前进行HLA-B*5801基因检测；别嘌醇治疗失败患者，优先选择非布司他，而不是选择促尿酸排泄药物。●首选需要强调的是，HLA-B*5801基因阳性是别嘌醇引起致死性剥脱性皮炎的重要危险因素。亚裔人群中HLA-B*5801基因检测携带者高达7.4%，因此中国人使用别嘌醇前应进行HLA-B*5801基因检测，阳性者禁用。●其次需要提醒的是，2019年2月21日，美国食品药品管理局（FDA）发布了对非布司他的黑框警告：与别嘌醇相比，非布司他会增加痛风患者心血管事件死亡风险。●最后需要注意的是，国内常用的促尿酸排泄药苯溴马隆，可引起严重的肝功能损害。那么，应该怎么办？第一，不要滥用降尿酸药，无症状高尿酸血症患者应充分权衡受益和风险。第二，有条件进行HLA-B*5801基因检测，且为阴性者，可首选别嘌醇。第三，无条件进行HLA-B*5801基因检测，且无心脏病和中风病史者，可首选非布司他。参考文献1.余金泉《2020 痛风临床实践指南 (草案) 要点抢先知》2.张志明等.风湿病与关节炎[J].2019，8（4）：243.张煜婷等.果糖诱导高尿酸血症及对肾脏损伤的研究进展[J].临床肾脏病杂志，2019,19（10）:781

研究表明，痛风与代谢综合征的一种或数种，如肥胖症、高脂血症、高血压、2型糖尿病等密切相关，它们的存在增加了痛风发生的风险。而适当的运动，可以降低体重，降血脂，改善胰岛素抵抗，降低血糖。这对于降低尿酸水平，预防痛风并发症具有积极的意义。但是，要注意的是“适当的运动”！运动要挑时间首先，避免急性期运动在痛风急性期是不适合运动的，这个时候需要休息，尽量减少关节活动。此时宜卧床休息，减少活动，出现关节症状比较严重的可以制动患肢。其次，避免晨练1、晨练易损伤关节清晨起床时人体的肌肉、关节及内脏功能均处于松弛低下状态，对体育锻炼尚不能适应容易造成急、慢性损伤。2、晨练会增加血液黏度因为人们休息一夜水米未进，清晨起床时人体血液黏度最高，虽然锻炼会引起水分消耗，增加排毒，但却使血液更加粘稠，这容易造成血管栓塞而突发心脏意外或中风。另外，早上运动排汗，血液尿酸溶解度降低，容易引发痛风性关节炎发作。3、早晨易起雾如今由于环境污染，早上易有雾或雾霾，人早晨在雾中运动有害无利，应该尽力避免。因为，雾天聚在低空的废气不易消散，空气污染比平时更加严重。痛风患者应在什么时候锻炼？痛风患者运动时间最好选在下午，也就是午饭后至晚饭的这段时间。痛风患者运动要适量，最好与医师沟通，确定运动量。由于夜间缺乏太阳能的辐射与紫外线的照射，在清晨太阳未出来的这段时间空气中的有害物质及病原微生物较高，对人体十分不利。哪怕不是痛风患者，也不要太早锻炼。痛风患者适宜的运动痛风患者选择一些简单和缓的运动，如散步、太极拳、健身操、骑自行车及游泳等，尤以散步、骑自行车及游泳最适宜。可辅以适量的抗阻练习和关节柔韧性练习。从小运动量开始，循序渐进，防止过度运动，以微出汗为度。运动的准备工作注意保暖不要因为运动产热而穿着过少，尤其是已出现关节病变的患者，好发部位不可受凉。准备合适的运动装备尤其是鞋子，以穿着舒适为宜，防止踝关节扭伤，避免诱发急性关节炎。准备适量的水在运动出汗时及时补充水分，防止因尿量减少而血尿酸水平升高。运动的强度剧烈的运动会产生大量的乳酸。乳酸可与尿酸竞争排泄通道，影响尿酸排泄，使血尿酸增高。因此，运动的强度不宜过大，建议选择温和的有氧运动。运动的持续时间和频率运动时间要根据个人情况进行调节，仅剧烈运动会产生大量乳酸，而且运动时间突然增加，或者运动过于频繁，自身机体无法适应，也会出现乳酸堆积，影响尿酸排泄。来源：痛风网

广东省中医院 罗斌 导语：随着生活、工作节奏的加快，腰椎间盘突出症发病率越来越高，很多病人拿着片子走遍了广州各大顶级医院，得到的回答大多是手术治疗，于是不甘心的病人来到我们全国最大的广东省中医院，希望找到“救命的最后一根稻草”！坐在罗斌医生诊室的病人总是诉说着各种的困惑、焦虑与担心，所以罗医生决定从患者的角度去通俗的解读腰椎间盘突出症治疗的核心密码：到底如何选择治疗方案：保守？微创还是开放手术？中医治疗的特色是什么？手术真的那么可怕么？一般住院多久？费用多少？患者自理程度怎么样？常见的腰椎间盘突出症的表现：腰腿疼痛剧烈，让人坐立不安！跑到医院看医生，做完X光检查、有条件的甚至CT、MR一番折腾以后，结果出来：腰椎间盘突出症！医生说：估计要手术治疗才能解决问题！相信很多患者曾经有类似的心情... 为什么会得腰椎间盘突出症？椎间盘突出是椎间盘退变的结果。影响椎间盘退变的因素有，长期反复应力、过度屈伸运动、曲度改变、椎间不稳以及椎骨畸形变异。1. 椎间盘退行性变是基本因素：随着年龄增长，人体自然老化退变，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，，椎间盘变薄。同时原纤维变性以及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，软骨板变性。2. 损伤：积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。长期慢性劳损，腰部肌肉力量的减弱，椎间盘的应力加大，加速了椎间盘的退变。不良姿势可引起腰部损伤，如长期的前倾坐姿、反复的弯腰、下蹲时弓腰搬抬重物及扭转。所以本病与职业有关。司机、会计、电脑操作者都易患本病。腰椎间盘突出还与遗传因素有一定的关系。妊娠期腰骶部受重较大，易患腰椎间盘突出症。 哪些人容易患腰椎间盘突出症？ 1. 从年龄上，本病一般发生在20~40岁之间，即青壮年易发生此病比例大约占整个发病率的80%。 2. 从性别上，腰椎间盘突出症多见于男性，因为男性体力活动较多、较频，腰部活动范围大。 3. 从体型上，一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。 4. 从职业上，以往认为劳动强度较大的产业工人多见，但目前各人体力劳动不能完全以工、农、干部区别，经常从事弯腰劳动，驾驶员的腰部颠簸、长期长时间坐立工作（办公室工作人员以及制衣厂工人），皆易导致腰椎间盘受损。一般认为从事重体力劳动者椎间盘退变重。但是，脑力劳动者的发病率也并不很低，这可能与脑力劳动者长期处于坐位和活动量相对少有一定关系。 5、从姿势上，每天常常伏案工作的办公室工作人员、制衣厂工人及经常站立售货员、纺织工人等较多见。 6、从生活和工作环境，若环境经常 潮湿或寒冷，也易发生腰椎间盘突出。 7、从女性的不同时期，产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期，特别是怀孕后期，由于腹内胎儿不断长大，造成孕妇腰椎过度前凸的姿势，而增加了腰部的负担。产后由于内分泌的改变尚未恢复，骨关节及韧带都较松弛，也易发生腰椎间盘突出。更年期妇女，因为内分泌的改变，骨质疏松及骨关节、韧带退化等，也可导致发病率增高。 腰椎间盘突出症的应急措施如何？腰椎间盘突出急性发生时疼痛常剧烈难忍，患者以及家属往往比较焦急，情绪也不稳定，希望能尽快缓解患者的疼痛症状，一般情况下，医生会建议并采取以下措施以有效缓解疼痛： 腰椎间盘突出症急性发作时，与急性腰扭伤的急救方法相同，立即让伤员躺在硬板床或硬木板上休息，以解除体重、肌肉和外来负荷对椎间盘的压力，卧床的体位不受限制，但不得坐起和站立，然后转送医院接受治疗。就体位而言，卧位最好，坐位最差，卧位中仰卧位最差，如果能取俯卧位，腹部垫枕较好（肥胖人除外），仰卧时，膝下放枕头，可能会舒服些，疼痛减轻些。体位是因人而异。如果什么体位都痛，当然应该加用药物，封闭疗法等措施。腰椎间盘的压力测量表明，当手持20kg重物呈站立位时，椎间盘承受的压力约3倍于此人的体重；当重物减到10kg而腰向前屈曲，其椎间盘所受压力增加到19倍于体重。反过来讲，若人仰卧，椎间盘所受的压力比站立位的减少50~80％。因之，对急性腰椎向盘突出症患者的要求是严格卧床休息。治疗原则：这个时候应该冷静下来，听罗医生娓娓道来（先吃几个定心丸）：首先，腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈（超过80%）。其次，腰腿痛的成因是什么？突出物所致神经根的炎症所致！所以想办法减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，是可以从而很大程度上缓解症状的！最重要的原则：哪些病人保守治疗的治愈率相对较高？第一：年轻的、刚刚发病，才痛了一两周，即使疼痛剧烈但是MR片子上看突出物所致压迫很轻的，应该优先考虑从系统的保守治疗开始！第二：症状比较轻，能走能动，基本不太影响工作和出行的，即使突出物较大（所谓影像重）。罗医生见过从片子上看很大一块突出，但是病人就是不痛，完全没有一点疼痛的，所以这类病人绝对是保守治疗，甚至不用治疗，只是平时生活细节注意即可。第三：病情反复，时好时坏，患者觉得很焦虑！劳累了加重一点，卧床休息后又能缓解，非常烦恼。如果没有经过系统的保守治疗，建议还是从规范的治疗开始，结合一些日常生活和工作细节会取得较好的疗效。保守治疗那么问题又来了，什么是规范、系统的保守治疗？怎么做才能达到较满意的效果？1.第一原则：卧床！最好是绝对卧床（大小便都在床上，确实有点痛苦）！最起码每天在软硬适中的床上躺15-18个小时以上，适当戴腰围起床活动！（可以转身、可以睁眼或睡觉、可以同时做一些热敷治疗，建议持续1-2周甚至更久，视年龄、病情变化而定）。原理是：减少因活动而加重神经根的炎症，休息状态下神经根炎症的消退较快！2.牵引治疗：住院患者多采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘压力，椎间盘的软性突出可能会部分回纳，从而减轻对神经根的刺激和压迫，一定要在专业医生指导下进行。罗医生不建议突出合并钙化的病人做牵引，可能反而会加重病情！3.推拿、按摩：可以缓解腰背肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，从而缓解症状。经常有病人会问：推拿按摩能把突出物摁回去么？罗医生遍访广东省中医院各大流派的推拿名师，深入探讨，认为：通过正骨按摩手法治疗是有可能让部分较轻的软性突出还纳归位，从而减轻神经根压迫，但是也有再突出的可能！而且罗医生尤其反对暴力蛮横的按摩手法！因不当的按摩推拿导致瘫痪的新闻时有出现。强调必须由专业的经验丰富的骨科医生行腰椎推拿治疗，尤其是大推拿术！4.针灸：这是中医的特色！罗医生深信不疑，并且一直在临床中得到广泛的验证，其有效性是明确的！特别推荐腹针治疗！5.中药汤剂：通过中医辩证，四诊合参，经络气血条达，罗医生同样深信不疑！6.药物治疗：包括消炎止痛药（西乐葆、扶他林等）、神经营养药物（弥可保、神经生长因子等）。7.椎板封闭或硬膜外封闭术：使用小剂量的激素，通过腰椎旁穿刺到受压的神经根周围，注射药物，可以减轻神经根周围炎症水肿和粘连。弊端是：容易复发，激素的副作用。宜谨慎选择！8.功能锻炼、理疗、腰围制动等。 （五点式功能锻炼）保守治疗相对会好接受一些，费用也不高，一般医保能报销绝大部分费用，患者负担不重。罗医生的经验，通常经过系统的保守治疗大多数患者都能获得不同程度的好转，甚至痊愈，所以一定要有信心哦！手术适应症下面讲一下手术适应症，哪类病人可以考虑手术（罗医生不拒绝、不排斥手术哦）：第一：病史超过三个月，严格系统的保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者，严重影响生活，患者无法忍受的！可以考虑了。第二：初次发作，下肢放射疼痛剧烈，无法行动和入眠，在床上蜷缩身体，动弹不得，度秒如年，生无可恋！试遍所有的止痛针都不能起效的，症状和影像检查相符，诊断明确的！还是做手术吧，别苦了自己！第三：巨大椎间盘突出，L1-2高位突出，马尾神经受压的，二便失禁，下肢突然瘫痪的。尽快手术抢救神经功能吧。手术真的很可怕么？那么，手术治疗真的那么可怕么？手术是什么？出血、疼痛、风险？随着医疗技术的不断发展革新，微创手术是今后发展的趋势和潮流！也许，您难以想象0.6cm的小口，就能帮你解决大问题哦。而且很多病人今天手术，明天就笑眯眯的出院了！椎间孔镜下腰椎间盘摘除术（PELD）是通过椎间孔镜直接放到突出的椎间盘的位置，在直视下精准有效摘除突出椎间盘组织，解除神经根压迫的一种手术方式。最主要的特点是微创以及安全。创伤小，恢复快！广州三甲医院全程费用约2.5万元左右，可按照医保政策报销。住院3-5天左右，基本可自理。椎间孔镜下腰椎间盘摘除术（PELD）当然也有小部分病人，由于病变复杂，需要行融合固定手术。随着微创器械的发展，目前常规的通道下TILIF等手术的创伤已经大大减少。由于所使用手术器械有国产和进口的不同，手术节段有多寡之分，所以费用高低不等（一般单节段手术约4.5-6.5万）。住院7-10天左右，一般手术后2-3天，基本可下地自理。预防胜于治疗腰椎间盘突出症与脊柱的老化蜕变密切相关，因此预防的重点在于减少脊柱不良的姿势和负重所致的积累伤。建议工作时要有良好的坐姿（最好端坐四平八稳），睡眠时的床不宜太软而致对脊柱的承托力不足。长期低头伏案工作者需要注意桌、椅高度以及电脑与手眼的距离等，定时休息放松（可以做一下八段锦、八段功，网上都有视频的，简单易学）。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰围。应定期加强腰背肌的功能训练，增加脊柱的内在稳定性。如需弯腰取物或者拿重物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。职业司机、搬运工等尤其注意脊柱健康，避免外伤，量力而行，不能长期过度劳累，一定合理注意休息等，如有不适，及时就诊，避免病情延误。我们的承诺我们的治疗原则：能保守不手术；能微创不切开！致力于探索最佳的诊疗方案！温馨提示：如果您喜欢本文，请分享到朋友圈，想要获得更多信息，请关注并联系我们。罗斌，医学博士擅长：老年脊柱压缩性骨折、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、各型颈椎病的保守、微创及开放手术治疗、老年髋膝关节退行性疾病的诊治。复杂的四肢创伤骨折，尤其对桡骨远端骨折的中医特色小夹板保守治疗有独到的见解。

导语：说到手术，总是带给患者无尽的恐惧！恐惧来源于信息的不对称，来源于对手术本身、手术预后的不了解，或者道听途说。在美国，手术前主刀医生会用1-2小时甚至一个上午的时间，跟患者及其家属详细地沟通手术相关的一切事项，家属可以尽情的提问任何问题，事无巨细、毫无保留、一定满意。但这需要预约1-2个月，同时花费5000-10000美元的咨询费（绝大部分保险报销）。我们的国情一般是术前草草见一面，签个名，患者只知道做手术，但是不知道为什么做这个手术，而不做另外的手术，它们的区别是什么？这个手术的过程是怎么的？术后的康复会是怎么样？风险是什么？没有一点心理预期。罗医生在平时繁忙的工作中，能够做到的也就是术前约上患者与其至亲家属，大概花半个小时的时间，略略谈一下手术相关的情况，我知道绝大多数的老百姓由于认知能力不同、文化差异、受教育程度不同，肯定都是一知半解，甚至满脸懵逼！内心留下的多是紧张、焦虑与担忧。所以，罗医生经常在想：能不能在选择治疗方案的时候，像在餐厅点菜一样那么自如，你可以知道价钱能否接受，你可以根据口味选择菜式、还可以有不同的组合，那该多好！又或者，就像你出去旅游之前，总会上网看看攻略，图文并茂，心中有数，一切尽在掌控，不至于焦头烂额。现在是网络世界，自媒体时代，大家都会上网检索，结果你会眼花缭乱，发现其实真正用心去做，能够详尽、通俗易懂地帮到患者的科普文章真是少之又少，这是罗医生决心写此攻略的初衷，希望能给予广大准备手术、考虑手术和渴望了解手术的患者及其家属真真切切的帮助。到底什么是微创手术？费用多少？它的适应症是什么？这个手术能解决什么问题？风险在哪里？医生会如何避免？手术前应该做怎样的准备？手术的过程是怎样的？手术的时候医生究竟在干什么？术后会是怎样一个状态？恢复期一般要多久？康复锻炼需要注意什么？会复发吗？复发率多少？。。。事无巨细，罗医生为您逐一解答。一、什么是腰椎间盘突出症？因腰椎间盘退变后，在暴力的作用下，纤维环破裂，髓核突出于纤维环之外，刺激或压迫神经根、脊髓、马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。二、什么是微创椎间孔镜下腰椎间盘摘除术？椎间孔镜下腰椎间盘摘除术（PELD）是通过椎间孔镜直接放到突出的椎间盘的位置，在直视下精准有效摘除突出椎间盘组织，解除神经根压迫的一种手术方式。其最主要的特点是微创以及安全，主要体现为以下几点：1.麻醉：采用的是局部麻醉，对全身其他脏器影响小，不需要插气管导管、尿管。2.切口与手术入路：通常在皮肤处只需切开一8mm大小的切口，创伤小。同时因为工作管道（椎间孔镜）直径仅7mm，对肌肉、韧带影响小，少量磨除或不磨除正常的骨质以及关节突，不会影响整个脊柱活动性和稳定性。4.安全性：在镜下水介质直视下进行，视野清晰；同时整个过程患者清醒，可通过患者感觉反馈来减少和避免损伤神经。与传统手术相比，PELD拥有创伤小、出血少、术后康复快、疤痕小等优点，近年来发展日新月异，迅速火遍大江南北。广州三甲医院骨科住院约5-7天，手术全程费用约2.5万元左右，按照医保政策报销。三、PELD的适应症？主要针对哪些患病人群？优先选择：1.持续或反复发作根性疼痛（下肢放射痛）；2.根性疼痛重于腰痛（腿痛重于腰痛）；3.经严格保守治疗无效。包括运用非甾体消炎止痛药、理疗、卧床等，建议至少保守治疗4-6周。对于技术成熟的顶级医院的脊柱骨科，目前的手术水平已经可以处理全脊柱（颈椎、胸椎、腰椎）的椎间盘突出并有神经受压的病例，尤其对于腰椎间盘突出症各型病例，基本做到全覆盖，各大顶级高手已经成功挑战了高位突出、巨大压迫、严重骨质增生伴狭窄、高龄老年内科复杂等病例。建议患者选择值得信赖的成熟脊柱专科进行手术，目前国内绝大多数的地级、县级医院仍在技术普及中（以北上广大牌教授走穴飞刀带教为主），经验有待积累，望谨慎选择。禁忌症主要是失稳型的腰椎间盘突出症。这类病例如果单纯行椎间盘摘除会加重腰椎失稳，不能解决腰痛等问题，远期效果差，一般需要内固定融合治疗。（椎弓根钉内固定）四：这个手术能解决什么问题？风险在哪里？医生会如何避免？受腰椎间盘突出症的困惑而痛苦不堪的患者，做梦都在想：突出的东东什么时候能回去就好了！不要再压我的神经了！然而，99.5%的情况下，这只是一个梦。一句话：这个手术就是直视下精准有效摘除突出椎间盘髓核组织，解除神经根压迫！患者的担心：会不会捅破我的血管？会不会弄伤我的神经？会不会瘫痪？先看看原理：箭头所指就是所谓的安全三角区，主刀医生会绞尽脑汁，设法精确的到达这个位置进行操作，所以损伤重要神经血管的几率极大的降低了。手术入路的选择比较复杂，交给医生决定吧。无论是何入路，一个原则，避开重要脏器，避开重要的神经血管！罗医生认为有效的风险规避源于以下几点：1.对人体解剖结构的熟悉；2.有丰富的开放手术经验的基础；3.术前完善的评估和数据测量；4.术中各种器械配置、影像设备的配合；5.合适的适应症病例的选择。五、手术前患者应该做怎样的准备？1.心理准备：手术前容易产生紧张、惧怕的心理。主管的护士一般都会进行术前宣教，消除忧虑，增强战胜疾病的信心。（看看罗医生的科普文章，应该心中有数了！）2.体位准备：手术时患者在清醒的状态下（俯卧位）趴着1-2h，所以术前要进行体位训练，每天在病床上练习趴着，每天2次，每次40-60min，循序渐进。3.身体准备：保持精神状态，足够睡眠，避免着凉感冒等，女性手术安排应尽量避开月经期。六、手术的大概过程是怎样的？手术的时候医生究竟在干什么？工欲善其事，必先利其器！这就是手术需要的长枪短炮！进入手术室，经过一系列过程（护士核对、打针、摆体位、定位等）就会是这样一个场景，以下是在C型X光机透视定位手术节段的操作。手术大致过程示意图：想看看医生们认真手术的样子么：主刀医生正在全神贯注地盯着屏幕，手握器械在操作中。切口有多大？什么样子的？令人恶梦连连的髓核长什么样子？看下图：七、术后应该注意观察什么？恢复期一般要多久？康复锻炼需要注意什么？术后以卧床休息为主（每天20h以上），可以佩戴腰围起床下地上厕所，尽量避免弯腰、扭腰等动作。观察腰痛有无缓解，下肢疼痛、麻木有无缓解，医生平时最喜欢做的直腿抬高试验有无变化？手术后恢复快，术后1-3天就可出院，可以在家卧床休息，自我照顾护理问题不大。不建议过早上班，一个月后可以做轻体力活动，估计仍会有少许不适，恢复得比较好，比较稳定一般需要3-6个月，因为毕竟是伤筋动骨！具体注意事项以主刀医生的建议为主，因为每个病例都有其特殊的地方，或巨大突出、或摩除部分骨质、或破口较大、或退变严重等，术后有任何问题及时与主刀医生沟通！住院期间，术后可以在床上卧床行双下肢蹬空活动（踩单车）避免神经根粘连。术后2-3个月病情稳定后，可以加强练习腰背肌，做拱桥、游泳等。八、会复发吗？复发率多少？为什么会复发？手术的满意疗效可以达到85％-90％。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜髓核切除术将占据这一领域的主导地位。已经发表的国际文献报告了在术后1年和2年的随访中，应用了该治疗手段获得的成功率超过90％，早期复发率低于5％，国内的报道低于3%。那么问题来了，病人最担心的就是复发，说那么多数据意义不大，对于病人来说就是0或者1的问题。确实有些患者术后疼痛即刻就缓解了，很高兴啊！满世界打电话报喜。第三天，起来大便坐了20分钟，用了点力，然后又打个大喷嚏！结果下肢又疼痛难受了，赶紧去拍个核磁共振，医生一看：一下回到了解放前！又突出了一大块，无奈只能再次手术了。也有些病例是术后3-6个月再次复发了，出现典型的下肢不适，经过影像学证实再次突出。唯一的解释：残留在椎间盘内的组织包括软骨终板，在应力的作用下，经过本已薄弱的纤维化和后纵韧带再次突出！所以罗医生在术后经常反复交代患者必须足够的卧床，避免弯腰，不要过早上班活动或者久坐，尽量减少应力的刺激！再次手术，实为万般无奈之举，伤不起啊！髓核突出的摘除会在纤维环上形成缺口，这个缺口有大有小，它的疤痕愈合需要4-6周，这段时间尤其需要谨慎小心，是术后复发的高发时间段。九：可能的并发症？大致了解一下：1.突出物摘除不干净2.硬脊膜撕裂3.神经根损伤4.腹膜后血肿5.术后椎间隙感染6.术后感觉异常7.术后复发等等每一份手术知情同意书上都会罗列上述的手术并发症，没有医生能保证100%安全，像买彩票中奖一样，只是一个概率问题，小心驶得万年船，总是没错的。罗斌，医学博士擅长：老年脊柱压缩性骨折、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、各型颈椎病的保守、微创及开放手术治疗、老年髋膝关节退行性疾病的诊治。复杂的四肢创伤骨折，尤其对桡骨远端骨折的中医特色小夹板保守治疗有独到的见解。

腰椎间盘高信号区（High-intensity zone，HIZ)是诊断椎间盘源性腰痛的重要MRI征象之一（虽有争议）。最早由Aprill等提出并定义，即矢状位MRI T2加权像显示腰椎间盘后缘小而圆的局限性高信号区。可发生于椎间盘的前、后缘。前缘HIZ多见于L2-3和L3-4椎间盘，后缘HIZ好发于L4-5和L5-S1椎间盘，可单发或多节段同时发生，其代表纤维环的炎症、纤维环撕裂和(或)血管肉芽组织长入，且与化学性神经根炎（chemical radiculitis）密切相关。化学性神经根炎是指由于纤维环破裂、髓核液漏至椎间盘外并沿着神经根扩散引起神经根的一种炎症状态。可能是患者存在腰痛和下肢放射痛症状，但影像学上并无腰椎间盘突出和神经根压迫征象产生的基本病理生理学机制。图：箭头所指为HIZ高信号区为传统认为的HIZ，是椎间盘源性腰痛特征性的MRI征象。(Peng B (彭宝淦). Eur Spine J 2006;15(5): 383-87)图：椎间盘造影术中X线及术后CT平扫所显示破裂的纤维环（即为疼痛的椎间盘），且造影剂流经至HIZ高信号区，提示椎间盘源性腰痛的诊断。（Peng B (彭宝淦). Spine 2006;31(5): 560-66)图：纤维环破裂分级（Grade 3）然而，几乎所有关于HIZ的研究都是基于MRI T2加权像的表现，而对于T1加权像的表现却鲜有描述。2017年，浙江大学邵逸夫医院赵凤东教授团队针对这个问题开展了一项研究。(Eur Radiol (2017) 27:1267–1276)他们通过CT、MRI及组织学分析，探讨腰椎间盘后方HIZ高信号区的病理学性质。结果发现：椎间盘后方HIZ，在T2加权像的局限性高信号、T1加权像呈局限性较低或等信号（单HIZ，single-HIZ）意味着通常所指的纤维环破裂伴随肉芽组织长入；而T2、T1加权像均呈高信号（双HIZ，dual-HIZ）可能是来自椎体终板的钙化组织。图：MRI显示的HIZ高信号区。单HIZ椎间盘：在矢状T2加权像（a）为高信号和T1加权像（b）为等信号区。双HIZ椎间盘：矢状面T2（c）和T1加权像（d）均为高信号区。因此，腰椎MRI阅片看到椎间盘HIZ高信号区时，不要仅关注T2加权像，也应关注T1加权像。因为只有在T2局限性高信号、T1局限性较低或等信号（single-HIZ）才意味着通常所指的纤维环破裂伴随肉芽组织长入，HIZ诊断椎间盘源性腰痛才有指导价值。近日，Spine J 在线发表一篇关于腰椎椎间盘HIZ高信号区的以人口为基础的横断面、大规模队列研究（证据水平较高）。此研究第一作者是来自香港大学的Masatoshi Teraguchi，通讯作者是来自日本的Masatoshi Teraguchi和美国的Dino Samartzis，纳入了符合标准的1414名中国南方人(Southern Chinese volunteers)的资料，平均年龄48.1±6.3岁。图：此文章作者情况DOI:https://doi.org/10.1016/j.spinee.2020.02.015该研究采用3T MRI，评估矢状位T2加权像上L1-S1中，单节段HIZ、同质、多节段HIZ（即形态和位置均相同的HIZ）和异质、多节段HIZ（即混合型HIZ，各个节段形态和位置不相同）等MRI表现型的存在情况。同时，评估HIZ与腰痛、坐骨神经痛和ODI指数的相关性。图：HIZ的分类在T2加权矢状位MRI上，HIZ被定义为被纤维环低强度区（黑色）包围的高强度信号（白色）。根据HIZ形状（圆形、裂隙型、垂直型、边缘型和巨大型）和在椎间盘内的位置（后缘或前缘），HIZ分为6种类型。影像表现为（A）后圆型，（B）前圆型，（C）后裂型，（D）前缘型，（E）后垂直型，（F）前扩大型。图：各个节段HIZ的形态和分布：（A）正常腰椎无HIZ表现；（B）单节段HIZ，即整个腰椎只有一个HIZ；（C）多节段、同质HIZ，即同一类型的多个HIZ；（D）多节段、异质HIZ，即可变类型的多个HIZ。结果发现：共有718个个体有HIZ (59.1%)。椎间盘退变/移位在存在HIZ个体中更为普遍。HIZ受试者长期、重度腰痛发生率更高(39.6% vs 32.5%; p<0.05)，ODI评分更高(10.7±13.7 vs 8.9±11.3; p<0.05)。与单纯前缘、前缘/后缘或其他类型的HIZ相比，后缘、多节段HIZ与长期严重腰痛显著相关(OR:2.18)。多节段同质或异质的HIZ与长期、严重的腰痛显著相关(OR:1.53-1.57; p<0.05)。同质HIZ个体其坐骨神经痛发生率更高(OR:1.51, p<0.05)。作者最后得出结论：腰椎HIZ是潜在的临床相关影像生物学标志（imaging biomarker），且独立、显著地与长期/严重的腰痛和坐骨神经痛有关。因此，对于疼痛患者，应注意影像学检查中HIZ的评估，尤其是同质、多节段的HIZ。来源：本文来源于Spine脊柱，作者李永超医生，仅用于学习交流，如有侵权，联系删除！